Kardiocentrum Vysočina CZ

Co bych jako pacient měl o srdečním infarktu vědět?

Příčinou infarktu myokardu je většinou kompletní uzávěr srdeční tepny.

Akutní srdeční infarkt se většinou projevuje silnou bolestí za středem hrudní kosti.

Bolest bývá většinou vnímána jako pocit sevření, pálení nebo tlaku na prsou, v typickém případě dochází k vyzařování bolesti směrem ke krku, do čelisti, do levého ramene, méně častěji do zad či břicha. Může být doprovázená celkovou slabostí, pocením, úzkostí, zvracením. Častokrát bývá doprovázená pocitem nedostatku dechu - dušností. 

U malého procenta pacientů můžou být příznaky atypické, projevující se bolestmi břicha, nebo v zádech-pacienti jsou pak občas odesíláni na chirurgická oddělení nemocnic. Bohužel někdy prvním příznakem akutního infarktu myokardu může být ztráta vědomí při závažné poruše srdečního rytmu, někdy i náhlá srdeční smrt. A právě nejvíc pacientů umírá na srdeční infarkt v takzvané přednemocniční fázi infarktu.

A to je jeden z hlavních důvodů proč by pacient s akutním infarktem myokardu měl zavolat o pomoc co nejdříve!  Může umřít náhlou smrtí....

Tím druhým důvodem proč by pacient měl volat o pomoc co nejrychleji je rozsah infarktu, protože velikost srdečního infarktu myokardu se s přibývajícím časem zvětšuje. A čím větší je rozsah infarktu, tím větší je postižení levé komory srdeční a tím horší je následná prognóza pacienta.

Přitom v dnešní době je akutní infarkt poměrně dobře a úspěšně léčitelným onemocněním, právě pomocí primární neboli direktní PCI. O první hodině od začátku potíží se mluví jako o "zlaté", protože prospěch pacientů z opětovného zprůchodnění srdeční tepny je největší a dochází k největší záchraně srdečního svalu. Po 6. hodině od vzniku potíží již většinou zabraňujeme jenom komplikacím infarktu myokardu a po 12 hodině již je prospěch minimální.  

Bohužel pacientům zde na Vysočině trvá v průměru 180 minut, než se rozhodnou zavolat o pomoc a jenom 50 % pacientů s akutním infarktem se dostává na katetrizační sál do 6 hodin!!!  

Co bych jako pacient  s akutním infarktem myokardu měl dělat?

Pacienti častokrát říkají "já jsem myslel že jsou to záda, že jsem nachlazený, že to ustoupí samo, večer jsem nechtěl volat, chtěl jsem počkat do rána......". Do nemocnice se nikomu nechce, ALE akutní infarkt myokardu je jedno z těch onemocnění, kvůli kterým se vyplatí být v nemocnici co nejdříve.  A to by mělo být jediné poselství toho článku …. Jakékoliv zdržení prognozu pacienta významně zhoršuje! V případě podezření na akutní infarkt myokardu okamžitě volat RZP 155!  Posádky vozů RZP jsou schopny natočit EKG, odeslat EKG křivku na kardiologickou JIP, která svolává 24 hodin denně 7 dní v týdnu sloužící tým katetrizačního sálu, který provede zprůchodnění uzavřené srdeční tepny. V případě akutního infarktu myokardu jednoznačně platí:

V případě akutního infarktu myokardu jednoznačně platí: ČÍM DŘÍVE, TÍM LÉPE

Selektivní koronarografie věnčitých tepen

Rentgenové vyšetření srdečních tepen pomocí tzv. kontrastní látky. Umožňuje znázornit srdeční tepny, jejich průběh, větvení a zejména přítomnost zúžení či uzávěrů, které omezují nebo uplně přerušují přísun krve do příslušné oblasti srdečního svalu. Na základě koronarografického nálezu takových zúžení pak lze doporučit nejvhodnější způsob léčby (konzervativní léčba pomocí léků, intervenční léčba – viz perkutánní koronární intervence nebo kardiochirurgická léčba s operačním našitím bypassů). Vyšetření probíhá vleže na zádech, na stole rentgenového přístroje.

Na začátku vyšetření je třeba vytvořit přechodný přístup do některé z povrchově uložených tepen těla. Nejčastěji se využívá tepna v pravém zápěstí (radiální přístup), případně v pravém třísle (femorální přístup). Do dané oblasti se aplikuje malá podkožní injekce s anestetikem k dosažení místního znecitlivění. Poté se jehlou napíchne příslušná tepna a přes jehlu se do tepny po tenkém drátku zasune krátký zavaděč, jehož vnitřní konec zůstává v tepně cca 10 cm od místa vpichu a vnější konec je na povrchu těla, opatřený chlopní, která zabraňuje úniku krve z tepny ven a přitom umožňuje zavedení tenkých (cca 2mm v průměru) vyšetřovacích hadiček (tzv. katetrů) přes zavaděč tepenným systémem až k srdci.

Posun katetru tělem je nebolestivý a nevyžaduje další znecitlivění ani celkovou anestezii (narkózu), protože vnitřní stěna cév není k dotyku citlivá. Posun i poloha katetru se během zavádění kontrolují na obrazovce rentgenového přístroje. Po dosažení cílového místa v hrudníku se katetr zasune do odstupu příslušné srdeční tepny (pro levou i pravou srdeční tepnu se zpravidla používá katetr s odlišně tvarovaným zakončením). Srdeční tepny samotné nejsou v rentgenovém záření patrné, k jejich zobrazení je nutné použití tzv. rentgen - kontrastní látku - tekutiny, kterou lékař v malém množství (mililitry) vstříkne přes zasunutý katetr do srdeční tepny. Na krátkou dobu (sekundy) dojde k vyplnění tepny touto látkou a k jejímu znázornění na obrazovce přístroje.

Vyšetření srdečních tepen je často doplněno o tzv. ventrikulografii – rentgenové vyšetření levé srdeční komory, kdy se podá větší množství kontrastní látky přes speciálně tvarovaný katetr přímo do levé komory. To umožňuje posoudit sílu a souměrnost stahu srdce a funkci některých srdečních chlopní. Během této fáze vyšetření pacienti obvykle vnímají pocit tepla na hrudi, který se rozšíří do celého těla a rychle ustoupí. Pokud po zhodnocení nálezu lékař nepřikročí k provedení koronární intervence (viz níže), ukončí se koronarografie vytažením zavaděče z místa vpichu, stlačením tepny nad vpichem po dobu několika minut k zástavě krvácení a následným přiložením kompresního obvazu se zátěží. Poté je pacient převezen na oddělení a místo vpichu pravidelně kontrolováno ošetřujícím personálem. Vleže na zádech – v případě femorálního přístupu - je nutno vyčkat 4-6hodin, než dojde k úplnému uzavření přístupového místa.

V případě radiálního přístupu, pacient smí po vyšetření chodit.

Perkutánní koronární intervence (PCI)

Rozšížení zúžené koronární tepny (nebo její znovuotevření v případě úplného uzávěru) pomocí balonového katetru. Tento zákrok navazuje bezprostředně na koronarografii, pokud při ní zúžení nebo uzávěr nalezneme. K vlastnímu zákroku se využije stávající místo vpichu. Do odstupu postižené tepny se nejprve zavede podobný katetr, jako při koronarografii. Vnitřkem katetru se poté zavede ultratenký (0.2mm v průměru) vodící drátek, který se vysune z konce katetru do příslučné tepny. Lékař ho za stálé rentgenové kontroly zasunuje do koronární tepny a přitom jeho otáčením vybírá, do kterých větví má drátek jít. Drátek je potřeba protáhnout přes zúžení/uzávěr a poté po něm do postiženého místa zavést malý oválný balonek, který se po dobu několika vteřin nafoukne a tak cévu rozšíří/otevře. Velikost balonku se volí podle průměru tepny v místě postižení a délky postižení.

V naprosté většině případů se kromě balonku nakonec do místa zákroku implantuje tzv. koronární stent – malá kovová  spirálka navinutá na balonek, která se při nafouknutí balonku rozepne, zevnitř vtiskne do cévní stěny a drží tepnu rozšířenou. Kovový materiál se postupně vhojí a vroste do cévní stěny. To je důležité, protože na obnaženém kovu se může začít srážet krev, což by posléze mohlo tepnu ve stentu uzavřít. Proto je nutné po dobu hojení stentu užívat dva druhy protisrážlivých léků.

Někdy může rovněž dojít k tomu, že cévní stěna reaguje na přítomnost stentu nepříznivě – během hojení stentu dochází k nadměrnému množení buněk vnitřní vrstvy cévní stěny a postupnému významnému zmenšování vnitřního průsvitu tepny v místě stentu. Tento jev se označuje jako restenoza. Je častější u malých tepen, dlouhých postižení a u pacientů s diabetem.

V dnešní době dáváme při výběru  stentu přednost tzv. potahovaným stentům. Tyto stenty obsahují navíc na svém povrchu lék, který se po rozvinutí stentu uvolňuje do cévní stěny v daném místě a tlumí zde množení buněk. To významně snižuje riziko restenozy. Zároveň se tak ovšem prodlužuje i doba hojení stentu, proto je nutno užívat protisrážlivé léky delší dobu než při použití klasického nepotahovaného stentu.

Protože při PCI je nutno rovněž podat injekčně léky ředící krev (aby nedošlo k jejímu srážení v srdeční tepně během výkonu), nevytahuje se v případě femorálního přístupu zavaděč z místa vpichu okamžitě po výkonu tak jako u koronarografie, ale až po cca 3 hodinách na oddělení. Rovněž doba, po kterou má ležící pacient kompresní obvaz se zátěží, je delší, obvykle 12 hodin. 

V dnešní době více než 90% výkonů provádíme z radiálního přístupu, místo vpichu se uzavírán ihned a pacient smí po vyšetření chodit.

Intrakoronární ultrazvuk (IVUS)

Ultrazvukové vyšetření koronárních tepen ultrazvukovou sondou, zavedenou do postiženého místa podobným způsobem, jako balonkový katetr při PCI. Vyšetření navazuje na koronarografii (s využitím stávajícího místa vpichu) pokud nález při samotné koronarografii neposkytuje dostatek informací.

Ultrazvuk zobrazuje velmi podrobné detaily, umožňuje přesná měření a pomáhá tak v rozhodování o dalším léčebném postupu.

Funkční vyšetření koronárního řečiště FFR  - fractional flow reserve

Využívá ultratenký vodící drát (zaváděný tak, jak je popsáno v části o PCI), který je opatřený čidlem měřícím během postupu koronární tepnou tlak krve (u metody zvané frakční průtoková rezerva – FFR).  Ultratenký vodič zavedeme za postižené místo, pacientovi je aplikován Adenosin k dosažení maximální vasodilatace a bezprostředně poté srovnáním hodnot naměřených před a za postiženým místem zjišťujeme, jak významně dané zúžení brání volnému toku krve.

Na základě informací z koronarografie, doplněných podle potřeby údaji z IVUS   se rozhodujeme o tom zda, kde a jakým způsobem provedeme PCI.

Pravostranná srdeční katetrizace

Obdoba koronarografie, avšak katetr se nezavádí do tepny, ale do žíly, postupně se posunuje do pravé srdeční síně, pravé komory a plicní tepny a slouží především k přesnému měření krevních tlaků v těchto oddílech, případně k odběru vzorků krve pro stanovení nasycení krve kyslíkem. Vyšetření se provádí k podrobnějšímu posouzení funkce některých srdečních chlopní, stavu plicního oběhu, případně k posouzení významnosti některých srdečních vad.